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資料請求

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（複数選択可能）

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オープンキャンパスにお申し込みの方は
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2025年3月22日（土）高校1･2年対象

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（複数選択可能）

オープンキャンパス当日の無料送迎バスを利用しますか。必 須
オープンキャンパス当日の
無料送迎バスを利用しますか。 必 須
千歳からの送迎バスを希望する
札幌からの送迎バスを希望する
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オープンキャンパスに同行する保護者の人数をご記入ください。必 須
オープンキャンパスに同行する
保護者の人数をご記入ください。必 須
人
オープンキャンパスに一緒に参加するお友達がいましたら、氏名をご記入ください。

＊グループ分けの参考にさせていただきます。

＊交通費の補助制度がありますので、一緒に参加されるお友達も個別にフォームから申し込みをお願いします。

＊フルネームで記入をお願いします。

氏名（漢字）必 須

姓

名

氏名（フリガナ）必 須

セイ

メイ

性別 必 須
年齢 任 意
歳
郵便番号 必 須

＊郵便番号を入力すると住所の候補が表示されますので選択してください。

＊続きの住所も忘れずにご入力ください。

住所 必 須
（アパート名、部屋番号までご記入ください）
電話番号 必 須
メールアドレス 必 須

＊メールアドレスに誤りがあると確認メールが届きませんのでご注意ください。

＊ドメイン指定で受信している方は「chitose-reha.ac.jp」を予めご登録ください。

学校名 必 須

在籍 出身
学年・区分 必 須
志望専攻 必 須
理学療法学専攻
作業療法学専攻
未定
所属している部活・サークルなど 任 意
（自由記述）
質問 任 意
（自由記述）
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（送信頻度は、月1～2回程度です）
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