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資料請求

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希望する資料 必 須
2025年度　大学案内（パンフレット）
2025年度　学生募集要項（入学願書）

希望しない

（複数選択可能）

オープンキャンパスに
お申し込みの方は
参加希望日を
お選びください 必 須
オープンキャンパスにお申し込みの方は
参加希望日をお選びください 必 須

11月30日（土）高校1･2年対象

2025年3月22日（土）高校1･2年対象

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希望しない

（複数選択可能）

オープンキャンパス当日の無料送迎バスを利用しますか。必 須
オープンキャンパス当日の
無料送迎バスを利用しますか。 必 須
千歳からの送迎バスを希望する
札幌からの送迎バスを希望する
希望しない
オープンキャンパスに同行する保護者の人数をご記入ください。必 須
オープンキャンパスに同行する
保護者の人数をご記入ください。必 須
人
オープンキャンパスに一緒に参加するお友達がいましたら、氏名をご記入ください。

＊グループ分けの参考にさせていただきます。

＊交通費の補助制度がありますので、一緒に参加されるお友達も個別にフォームから申し込みをお願いします。

＊フルネームで記入をお願いします。

氏名（漢字）必 須

姓

名

氏名（フリガナ）必 須

セイ

メイ

性別 必 須
年齢 任 意
歳
郵便番号 必 須

＊郵便番号を入力すると住所の候補が表示されますので選択してください。

＊続きの住所も忘れずにご入力ください。

住所 必 須
（アパート名、部屋番号までご記入ください）
電話番号 必 須
メールアドレス 必 須

＊メールアドレスに誤りがあると確認メールが届きませんのでご注意ください。

＊ドメイン指定で受信している方は「chitose-reha.ac.jp」を予めご登録ください。

学校名 必 須

在籍 出身
学年・区分 必 須
志望専攻 必 須
理学療法学専攻
作業療法学専攻
未定
所属している部活・サークルなど 任 意
（自由記述）
質問 任 意
（自由記述）
メールでの情報配信を
希望しますか 必 須
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希望しない
（送信頻度は、月1～2回程度です）
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